“Sabemos que los determinantes de la salud han empeorado con la crisis”

Recientemente se ha presentado el libro “Como comercian con tu salud” del que me consta que ha requerido de mucho esfuerzo pues ha colaborado mucha gente. En primer lugar felicitaros por el trabajo realizado. ¿En qué consiste este libro?

Este libro surge de la necesidad de entender qué está ocurriendo con la sanidad catalana, intentar esclarecer qué hay detrás de todo aquello que se oye día a día, desde los medios de comunicación, las instituciones y los actores sociales. Entender cómo es la sanidad catalana, si es cierto o no que se ha acelerado un proceso privatizador justificado por las recientes medidas de austeridad y en qué consiste; así como también valorar qué impacto puede llegar a tener todo ello para la salud de las personas.

- El primer capítulo trata de los Determinantes de la salud y las políticas neoliberales ¿Por qué son tan importantes los determinantes sociales en un libro que trata de la privatización de la sanidad catalana?

La sanidad es un importante determinante de la salud, pero no el único. Necesitamos un sistema sanitario de calidad cuando estamos enfermas, para que guíe la promoción y la protección de la salud. Pero los motivos por los cuáles enfermamos no sólo se encuentran en la sanidad, sino en nuestro entorno urbano, ambiental, en nuestra manera de vivir y trabajar. Es importante conocer todo aquello que puede afectar a nuestra salud, para poder intervenir y planificar con políticas más eficientes y adecuadas a todos los niveles, no sólo el sanitario. Ahora bien, que la sanidad no sea el único o más relevante determinante de la salud no significa que debamos reducir los recursos destinados en sanidad. Precisamente, en tiempos de crisis, donde los determinantes de la salud se ven perjudicados pues las personas pierden sus viviendas, sus trabajos, su capacidad adquisitiva… y se destinan menos recursos para el bienestar social, existen evidencias científicas y de sentido común que muestran cómo la gente enferma más, y por tanto, va a necesitar planificar mejor la redistribución de recursos, entre ellos los sanitarios.

- ¿Por qué se establece una diferencia entre privatización y mercantilización cuando os referís a la sanidad catalana?

Es importante distinguir entre ambos conceptos. El proceso de privatización implica mercantilización, sin embargo, mercantilizar no implica siempre privatizar, aunque sí facilita y promueve este proceso. En el libro, consideramos la privatización como la “transferencia o desplazamiento, parcial o total de las funciones o activos públicos (gobierno central, administración pública, agencias y empresas de titularidad pública) hacia el sector privado; mientras que mercantilización hace referencia a la introducción de criterios mercantiles en el funcionamiento y la gestión de las administraciones públicas.

En Catalunya, podemos encontrarnos con estos procesos dentro de la sanidad pública, tanto en la provisión de servicios, como en la gestión de los mismos o en las infraestructuras y recursos. Por ejemplo, algunas de las entidades públicas, aunque sean de titularidad y naturaleza pública, están siendo gestionadas desde el derecho mercantil privado. Otras, también públicas, comparten gestión, titularidad u otras funciones con entidades privadas. Además, hay empresas que forman parte del sistema público, y que tienen financiación pública, que son completamente privadas, y aunque de momento la mayoría de ellas son de carácter benéfico, cada vez más nos encontramos con entidades privadas con explícito ánimo de lucro. El sistema sanitario catalán es muy complejo, la convivencia y colaboración público-­‐privada y los elementos de mercantilización están muy presentes dentro del sistema público y se han visto potenciados en el contexto que vivimos ahora.

- Los estragos de los recortes en la sanidad catalana han sido muy considerables ¿Podéis hacer un breve repaso?

Para empezar, hay que entender las “medidas de austeridad” en el sistema sanitario -­‐los recortes, pero también las contrarreformas legales y otros cambios recientes-­‐ como elementos de privatización o de mercantilización del sistema. Todo ello forma parte de un mismo proceso, que en Catalunya sentó sus bases en los años noventa y que se ha visto intensificado desde 2010 en el contexto de crisis económica. El presupuesto en salud se ha reducido, en conjunto, en más de un 15% desde entonces. Y aunque en salud y sanidad, más presupuesto (o más gasto) no es siempre sinónimo de mejores resultados, es interesante señalar que estos recortes, en Catalunya, se han repartido de forma muy desigual. Por ejemplo, aunque la evidencia internacional apunta a que los sistemas sanitarios centrados en la atención primaria son más eficientes, equitativos y obtienen mejores resultados en salud, el presupuesto en atención primaria ha pasado de suponer un 20% del total en 2010 a un 16% en 2014. En especializada la asignación relativa ha aumentado, en el mismo periodo, de un 46% a un 49%.1

Además, los centros públicos han sido más castigados en recorte presupuestario que los centros privados y, paralelamente, se está produciendo una redistribución de recursos, precisamente, desde entidades públicas a entidades privadas con ánimo de lucro. Mientras que la literatura internacional señala que las entidades privadas con ánimo de lucro pueden generar mayores inequidades, y en general son de menor calidad y presentan peores resultados en salud /1.

Tampoco debemos olvidar las contrarreformas legales que se han aprobado recientemente. La ley Omnibus, aprobada por el Gobierno catalán en 2011, incorpora distintos elementos de mercantilización dentro de las entidades públicas. Por ejemplo, permite la actividad de las entidades privadas en los centros públicos, con los recursos e infraestructuras públicas. Por su parte, el Real Decreto Ley Estatal 16/2012 y su Instrucción 10/2012 en Catalunya están limitando el derecho de acceso a la asistencia sanitaria a muchas personas y dejando fuera del sistema a muchas otras. Es el fin de la asistencia sanitaria universal, tanto en el estado Español como en Catalunya.

Todas estas medidas, que en el libro definimos como “austericidas”, tienen consecuencias sobre la estructura del sistema y el acceso a la asistencia; y pueden impactar negativamente en la calidad, en la equidad y, a más largo plazo, en los resultados en salud. En el libro, hemos explorado cuáles podrían ser algunas de estas consecuencias e impactos.

- Uno de los temas que ha tenido mucha repercusión ha sido el cierre de centros de atención primaria, el cierre de plantas, la reducción de camas, el aumento de las listas de espera y también la reducción de personal sanitario. ¿Tenéis cifras de todo esto?

En efecto, la reducción presupuestaria ha supuesto reducciones de personal, de salarios, cierre de centros de atención primaria y supresión de servicios hospitalarios y extra-­‐hospitalarios. En el libro recogemos algunos ejemplos de los años posteriores a las primeras medidas tomadas.

Así, en 2011, observamos que habían dejado de funcionar las urgencias de 24h en 58 centros de atención primaria, 31 centros habían restringido su horario y 4 habían cerrado definitivamente. Entre 2010 y 2012 se cerraron 1.134 camas y se suprimieron total o parcialmente, varios servicios y actividades. El transporte urgente ha visto reducidas sus unidades en más de un 12% entre 2010 y 2012 /1. En el ICS se perdieron más de 1.500 puestos de trabajo y se han deteriorado las condiciones laborales, con medidas propias de Catalunya y del resto del estado. Y todo esto, en un contexto social y económico que está deteriorando las condiciones de vida de las personas, especialmente de aquellas que se encuentran en situaciones de mayor vulnerabilidad.

- Cabe esperar, como ya hemos dicho, que todas estas reducciones puedan repercutir en la salud. Sin embargo, hay otros factores a tener en cuenta. Por ejemplo, el impacto esperado puede ser distinto, si consideramos por ejemplo el cierre de un Centro de Atención Primaria (CAP) en la ciudad de Barcelona, frente el cierre de un CAP en un pueblo que se sitúa a mayor distancia de otros centros sanitarios de referencia.

De momento, todavía es pronto para extraer conclusiones definitivas, pero cabe mencionar un empeoramiento en algunos indicadores intermedios de los procesos de atención. Por ejemplo, el tiempo medio de espera para las intervenciones quirúrgicas no sólo ha aumentado en más de un 50% en intervenciones no urgentes (como prótesis de rodilla o de cadera) sino que también se ha visto incrementado en intervenciones urgentes de corazón o de cáncer. Así, la espera media para intervenciones de cirugía valvular ha pasado de ser de poco más de 2 meses en 2010 a casi 5 en 2013.1 Esta espera puede tener consecuencias, no sólo sobre la calidad de vida de las personas que esperan, sino también sobre el uso que hacen (o harán) de los servicios de salud, y a más largo plazo en la morbilidad o en la mortalidad.

No obstante, el sistema catalán de salud adolece de una enorme falta de transparencia. Es difícil conocer y desagregar indicadores de estructura y financiación, así como otros indicadores de calidad del sistema. Nuestra intención era, como hemos dicho aproximarnos a la situación actual, valorando la información disponible y los vacíos existentes en Catalunya.

- En un libro de casi 100 páginas es imposible poder desarrollar muchos temas a fondo pero hay algunos que apuntáis y son importantes. Por ejemplo el papel central de la Atención Primaria. Sobre este tema ¿podeis desarrollar más aspectos como el funcionamiento democrático de los equipos de atención primaria? ¿hay alguna cosa más a añadir sobre los polémicos EBAS?

Como hemos comentado anteriormente, la atención primaria se encuentra en una peor situación respecto a la atención especializada. Y esa peor situación, que se ha visto agudizada por las medidas de austeridad, responde en gran parte al enfoque biomédico de la salud y a los intereses precisamente mercantiles y de negocio que ven mayores beneficios en la inversión en atención especializada, principalmente en la atención hospitalaria. La mayor parte de los recursos y el prestigio se centran en las tecnologías biomédicas y en los grandes hospitales. La salud pública, la atención primaria y comunitaria, los servicios socio-­‐ sanitarios y la participación popular dentro del sistema están claramente infra-­‐desarrollados en Catalunya.

En atención primaria, el 77% se provee mediante el Institut Català de la Salut (ICS), entidad de naturaleza y gestión pública. El 23% restante se reparte entre otras entidades públicas (aquellas que decíamos que podían contener elementos de mercantilización o distintas colaboraciones público-­‐privadas), entidades benéficas y entidades privadas con ánimo de lucro, entre las que encontramos las Entidades de Base Asociativa (EBAs). Las EBAs, implantadas a mediados de la década de los noventa, suponen un 12% de la provisión de la atención primaria.1 Son entidades formadas por profesionales de la atención primaria que gestionan de forma autónoma el presupuesto público que reciben, obteniendo los beneficios resultantes de su gestión (es decir, con ánimo de lucro). Se crearon bajo el principio que podían mejorar la eficiencia y la calidad de la atención, a través de un funcionamiento auto-­‐gestionado y democrático, pero obteniendo beneficios económicos para sus socios. Sin embargo, los pocos estudios realizados hasta la fecha no son concluyentes e incluso apuntan a que estas entidades podrían estar obteniendo peores resultados en las intervenciones de enfermería y en el control de los enfermos crónicos que realizan estas profesionales de la sanidad.

En general, en el sistema sanitario catalán hay pocos estudios que analicen y evalúen la gran heterogeneidad en la titularidad y gestión de los proveedores que ofrecen asistencia pública, con financiación pública, ni en la atención primaria, ni en la especializada (dónde precisamente, estas diferentes formas de titularidad y gestión están más presentes).

- ¿Cómo son las relaciones entre la industria del medicamento y la sanidad? ¿Cómo está la financiación de la sanidad?

Nos preguntas por la financiación, y curiosamente la relacionas con la industria del medicamento… ¿Es casualidad? Realmente no es fácil financiar estudios en salud pública, y menos en los tiempos que corren. También ocurre lo mismo en sanidad. La sanidad pública, en el estado español, ha estado históricamente infra-­‐financiada (también en Catalunya); sin embargo, como decíamos al principio, más gasto o más presupuesto en sanidad no es siempre sinónimo de buenos resultados. El problema radica en la priorización de unos temas frente a otros.

El sistema de salud catalán tiene actualmente un enfoque “biomédico” de la salud. Y en ello, la industria farmacéutica juega un papel muy relevante. En un contexto en el que está escasamente regulada, la industria del medicamento, participa no sólo en la formación continuada de los profesionales de salud sino también en muchas otras instancias del sistema. Y es que, este enfoque “biomédico” es un elemento coadyuvante de la mercantilización de la sanidad. La industria farmacéutica obtiene considerables beneficios al “medicalizar” excesivamente a las personas (especialmente a las sanas). En el Estado español se calcula que un tercio de los medicamentos consumidos no son necesarios. En la atención primaria, por ejemplo, se han estimado 18,6 efectos adversos por cada 1.000 visitas (57% leves y 7,3% graves), de los cuales el 70% se consideró evitable y el 5,8% requirió de hospitalización /1.

- ¿Qué situación ha dejado la crisis y las políticas de recortes y de ajuste en la población? ¿han aumentado los problemas de salud y/o de salud mental?

Como comentábamos anteriormente, todavía es pronto para sacar conclusiones definitivas. No obstante, sabemos que los determinantes de la salud, que conllevan una peor o mejor condición de vida, vivienda o trabajo han empeorado con la crisis, y también las ayudas sociales propias de un estado del bienestar se han visto reducidas.

De igual forma que en la sanidad de forma general, específicamente vemos como no se están destinando recursos para la atención de la salud mental, otro ámbito históricamente infra-­‐ valorado, infra-­‐ presupuestado y externalizado en Catalunya. Hace unos días, el mismo Boi Ruiz presentaba un informe sobre salud y crisis en el que se ponía de manifiesto que las hospitalizaciones por intento de suicidio habían crecido en Catalunya de un 22,2 por cada 100.000 habitantes a un 26,7 /2.

Estamos viendo casos extremos donde ante la desesperación y el sufrimiento, las personas se suicidan o intentan suicidarse. Es la punta del iceberg, de una realidad invisible, silenciosa, en el interior de algunos hogares, que nos hacen pensar que todo va mejorando, simplemente porque no se sale en los medios, porque aún existe solidaridad, redes familiares y sociales, que las amparan, pero que no por ello, justifican la “no acción” ante este importante problema que nos afecta a todas.

- En el libro hay un capítulo dedicado a las luchas y la participación. Hay diferentes modelos de participación democrática de la ciudadanía y de las personas afectadas per problemas de salud. ¿Por qué se ha producido una marea blanca en Madrid y no en Catalunya? ¿Qué pensáis de las luchas que se han dado y se dan en la sanidad catalana?

A veces comentamos que las luchas por la sanidad en Catalunya parecen un reflejo de la complejidad del sistema. Existen numerosas luchas porque son muchos los frentes sobre los que luchar: modelo biomedicalizador, desigualdad de recursos según nivel de atención (primaria y especializada), privatización, exclusión sanitaria, cierre de centros, iatrogenia, falta de transparencia o corrupción… Se unen además los distintos intereses corporativos, otra realidad que diferencia Catalunya del resto del estado. Éste podría ser tal vez uno de los motivos que explica por qué en Catalunya no se ha producido la marea blanca, que une profesionales de la salud y ciudadanía. No se identifican claramente los “enemigos” o “causas” comunes o hay mucho por lo que luchar y pocos que luchen por ello. Además, en tiempos de crisis, aún es más difícil preocuparse por ello, cuando son tantas las amenazas sociales que nos acechan.

Otro aspecto a tener en cuenta es que la sanidad, muchas veces, y lamentablemente, no se entiende como un sistema. Es decir, cada quién a lo suyo, y a su manera. Es necesario defender todos y cada uno de sus elementos, de manera conjunta: condiciones laborales de los profesionales, pero también igualdad de acceso de la ciudadanía y calidad de la asistencia con, enfoque integrado que contemple la naturaleza biológica, psicológica y social de la personal, reflejado en la praxis asistencial, para que el sistema funcione, para todos y todas, para que sea eficiente en cuanto a la distribución de recursos y los resultados en salud. Si no entendemos eso, seguramente no podremos avanzar.

- ¿Queréis añadir algún aspecto que creas importante que nos hemos dejado?

Queremos agradecer el interés de la revista por conocer y divulgar el libro. Y aprovechamos también para agradecer a todas aquellas personas y colectivos que han colaborado, bien en la elaboración de contenidos o para que el libro pudiera salir a luz, gracias a su contribución económica. Esperamos que sea de utilidad como herramienta de conocimiento en la lucha por una mejor sanidad pública para todas las personas.

Notas

1/ Las fuentes de los datos introducidos en la entrevista pueden consultarse en: Martínez A, Vergara M, Benach J, Tarafa G i Grup de Treball sobre l’impacte de la privatització a Catalunya. Com comercien amb la teva salut: Privatització i mercantilització de la sanitat a Catalunya . Barcelona: Icaria; 2014. Páginas (por orden de aparición en el texto): 46, 24, 62, 72, 34, 40

2/ Los intentos de suicidio crecen en Catalunya por la crisis. El Periódico [Internet]. 2014 Oct 9; Disponible en: http://www.elperiodico.com/es/noticias/sociedad/intentos-­‐suicidio-­‐crecen-­‐ catalunya-­‐crisis-­‐ 3589129